桡动脉的解剖变异，无论是高位桡动脉袢，还是脑室动脉环等，共性问题就是经桡入路变得迂曲/变细，器械不好通过。
第一种方法：导丝塑形，导丝过弯后拉直血管。
这个是远桡穿刺的时候，大家可以看到，因为这是掌深弓，存在很大的折弯。对配套穿刺导丝塑形，用套管针轻轻转过去即可。这里我们塑成直弯，因为配套的穿刺导丝竖弧形弯很困难，很难保持，且穿刺导丝一旦塑了弧形弯，很难进入套管针的套管，所以我们一般都是塑直弯，不要去塑弧形弯。
第二种方法：泥鳅导丝mini knuckle技术，这是一种外周比较常用的技术。
穿刺导丝如果置入困难，尤其是机器不能转床、透视前臂存在困难，导丝输送有阻力，需要盲送的情况下，可以使用mini knuckle技术，这是一种成袢的技术，导丝在体外塑成一个小弧形袢。这样能够很好应对轻中度迂曲，导丝总往分支血管走的情况，以及DSA床不能旋转，透视前臂存在困难，需要一直盲穿到肱动脉甚至锁骨下的情况。Mini knuckle技术的弊端是导丝可能毁形，如果袢比较大，由于导丝尖端较硬，可能造成血管内皮损伤。
第三种方法：球囊辅助穿梭技术。
导丝能够通过导管进入困难，我们可以采用球囊辅助穿梭技术，通常我们选择2.0-2.5的球囊（5F/6F通路系统，2.0即可；7F系统，可以放2.5球囊），打到4-6个ATM，低压充盈球囊，固定导丝，球囊带着指引导管一起向前推送。也可以不充盈球囊直接推送，把球囊放在远端仅做锚定作用。这种方法很适合急诊手术，不用再更换通路，也很适合严重痉挛小血管，球囊远端锚定，拉直血管。
子母导管技术通过细小、痉挛的上肢血管的效率不高于BAT技术，因为球囊头端更柔软，但这也是神经介入上肢入路的标配技术。在高性能长鞘使用方面，我建议一般送过肱动脉之后，到上臂的1/3处就可以撤扩张芯，尽量用子导管带长鞘到位。
最后的绝招：换一条通路，不要太执着于经桡。
桡动脉痉挛搏动在台上穿刺困难，这种情况我们该如何处理？
桡动脉痉挛、疼痛、紧张，就像三个齿轮一样，患者越紧张，桡动脉痉挛越疼痛，穿刺越困难。第一，就是我们要熟练操作，穿刺的次数越多，痉挛概率就越大。第二方面，适量打麻药，一定要保证病人疼痛感不太剧烈，有些病人非常怕痛，可以适量追加麻药，等疼痛不太剧烈时再穿刺。疼痛一定会增加痉挛的发生概率，也会增加患者的紧张度，患者和术者都需要舒缓情绪。有一些经验可以借鉴，比如术前已知患者桡动脉搏动弱，利多卡因里面可以适度增加100-200微克硝酸甘油，硝酸甘油有扩张血管的作用，可以和麻醉操作同步进行。
给大家介绍一个降低桡动脉穿刺难度的好方法，血流介导的血管扩张（FMD），用于内皮功能检查。用一个血压计袖带绑住肱动脉，压迫1-3分钟以后再松开，然后根据肱动脉血管扩张的程度评价病人是否有动脉粥样硬化，是一种成熟的内皮功能检查手段。在RADIAL研究中，FMD显著增加了桡动脉搏动可触及性。很适合锁骨下动脉闭塞或者头臂干闭塞、桡动脉搏动弱的患者。
桡动脉痉挛严重，长鞘/导管无法推出怎么办？
第一，不暴力拔管，越拔病人越疼，越疼越难拔。
第二，追加皮下麻醉，使用鸡尾酒疗法等。
第三，镇痛+镇静，我们喜欢用的方法是用氢吗啡酮+瑞玛唑仑，臂丛麻醉大招慎用，有血肿风险。
第四，牵拉导管如果感觉困难，一定要保留导丝，一旦鞘管出现了断裂等情况可以及时弥补。齿轮牵拉是指鞘管和导管在牵拉作用下会像皮筋一样变长，这种情况下拉一下要听一下。一方面，尽量保证器械不因过度的牵拉力发生断裂/打折；另一方面，牵拉时间过长后，病人疼痛，要配合让病人不停咳嗽，减少迷走神经反射的发生概率，避免血压低。
最后，我们的大招：FMD+鞘管给药。袖带打起来后，如果是鞘拔不出来，此时沿着鞘管给利多卡因、硝酸甘油，药物作用于局部。当再次松开袖带的时候，会发现翘已经变得松弛，如如此循环，可以反复两三次，多数的翘管都不需要借助外科去拔。
桡动脉入路有时会发现患者疼痛，导管难以通过，此时切忌反复造影。出血造成的损害有限，但造影剂造成的二重损害会大于出血损伤本身。急诊手术中，如果指引导丝能够通过，就不要反复造影，用BAT技术继续完成手术，不需要理会出血。鞘管/导管在血管内，本身就从内部封闭了血管。
血压计袖带加压5-10分钟，松气一分钟，反复操作三次，基本不会继续出血。单纯的进行暴力包扎是不值得提倡的。比如手术做完，患者手部肿胀，我们应先用血压计袖带加压，不适合使用绷带捆绑等暴力包扎手段，可能会增加皮肤水疱以及神经系统并发症的发生率。此外，还有一些可能有益的操作，比如：包扎后用冰片芒硝湿敷、中医药外用酊剂消肿、梅花针排血、抬高患肢、远红外理疗等，都可以去尝试。
迷走神经反射也非常常见。从预防角度来说，切忌用脉搏替代心率监测，尤其是做急诊取栓的时候。迷走反射不仅来自于桡动脉，有时候经股动脉导管对颈动脉刺激过大时，也会出现心跳过慢。甚至我们在做前循环取栓时，也有病人在台上突发迷走反射，出冷汗、恶心、心悸、打哈欠都是要警惕的症状。不是所有迷走反射都是先出现心跳变慢，低血压是有时会更早出现。此外，需要鉴别失血性休克、对比剂过敏、主动脉夹层。紧急处理时，阿托品是首选，0.5-1.5毫克静推配合咳嗽、快速补液。
远桡在神经内科开展时间不长，国外术者在这方面实践更多，他们比较偏好使用高性能长鞘。
导管鞘整体存在优势，但由于不是专门为经桡设计，头尾两端实际外径会小一点，和桡鞘锥形平滑过渡存在差异，因此上长鞘存在穿刺部位渗血状况。
一些新技术可以帮助我们安全快速地穿刺血管，包括血管精确显影装置，这是日本一家公司做的精准血管定位穿刺辅助装置，术者可以在操作中看到血管的搏动深浅。此外有海外公司在开发智能AI技术，病人在急诊做完脑血管CTA以后，自动推荐入路选择，以及器械尺寸。这些都是未来技术潜在的发展方向。